平成26年1月から電子カルテシステムが変更となりました。
新システムでは、CTやMRIのオーダー時に患者情報が必須となりますので、予約時に紹介患者診療予約申込書とともに、下記の検査依頼票をダウンロードして記載してください。

核医学検査には検査依頼票はありません。検査の説明書を患者さんにお渡しください。

単純X線、マンモグラフィー、骨塩定量検査は、従来通り検査予約、検査依頼票ともに不要です。

1. 当院画像診断部に電話連絡し、検査日時を決めます。
2. 以下の必要書類を記入してください。
   紹介患者診療予約申込書（PDF）140KB
3. 紹介患者診療予約申込書と貴院の診療情報提供書、下記の検査依頼票・同意書を紹介患者専用カウンターにFAXしてください。
   （予約日の3営業日前の17:00までにFAX送信をお願いします）

• CT検査の依頼票・同意書、医療被ばく説明書、造影ＣＴ説明書（PDF）568KB
• MR検査の依頼票・同意書（PDF）276KB
• 造影MR検査の説明書（PDF）、298KB
• RI（骨シンチ）検査の予約票、被ばく説明書、依頼票・同意書（PDF）579KB
• RI（MIBG心筋シンチ）検査の予約票、被ばく説明書、依頼票・同意書（PDF）579KB
• RI（脳血流シンチ）検査の予約票、被ばく説明書、依頼票・同意書（PDF）547KB
• RI（脳ドパミンシンチ）検査の予約票、被ばく説明書、依頼票・同意書（PDF）606KB
  （核医学の予約・検査説明書はFAXの後、患者さまの説明にご利用ください）

5. 来院当日は、正面玄関の紹介患者専用カウンターで保険証の確認の後、画像診断部へご案内いたします。診療情報提供書も持参するようご指導下さい。

注意

造影剤使用検査の際のご案内
造影剤投与マニュアル（PDF）

MRI検査を受けられる際のご案内
MRI対応CIEDs装着患者検査案内（PDF）94KB

お問い合わせ先

ＪＡ広島総合病院
病院代表　電話: 0829-36-3111（画像診断部内線：7403）
紹介患者専用カウンター　FAX: 0829-36-1155

画像診断部予約申込フローチャート

画像診断部へ電話連絡を入れ、検査日時を決定する
電話：0829-36-3111（内線：7403）
紹介患者診療予約申込書・検査依頼票（CT・MR）に必要事項を記載し、
診療情報提供書と共に
FAX：0829-36-1155へFAXを送信する
（※予約日の3営業日前の17：00までに送信）

受信したFAXを基にカルテを作成し
画像診断部へ案内表及び予約申込書・診療情報提供書・検査依頼票を配布する

紹介患者専用カウンターより配布された
予約申込書・診療情報提供書・検査依頼票を基に
各検査のオーダー票に依頼内容を登録する

紹介患者専用カウンターにて保険証の確認を行い、画像診断部を案内する

当院以外で撮影されたＣＴ・ＭＲＩにつきまして、読影を行うことが可能です。
希望される場合は下記の「画像診断依頼書」へ必要事項を記入しＣＤ－Ｒと共に郵送してください。申込用紙はこちら

当院にCD-R到着後、読影を行い、到着の翌々営業日に所見と請求書を郵送いたします。
※翌月末までにお振込みください。

• 郵送先：JA広島総合病院　画像診断部
• 依頼元負担金額：4,500円（税込）